Primary 1

Memotong perantara perawatan terkelola dan mengontrak langsung dengan penyedia medis mungkin tampak seperti solusi drastis untuk mengurangi biaya rencana kesehatan. Namun bagi para majikan yang telah dicambuk oleh kenaikan biaya tanpa henti, itu mungkin satu-satunya solusi yang benar-benar berhasil. Industri perawatan terkelola keuntungan, dengan banyak kehilangan, telah menyebarkan banyak mitos tentang mengapa pendekatan yang masuk akal ini tidak akan berhasil. Tapi <i> solusi </ i> mereka <i> belum </ i> berfungsi. Biaya terus melonjak dan pengusaha putus asa mencari bantuan. Saatnya untuk menghilangkan prasangka mitos tentang kontrak penyedia langsung dan memberi penjelasan tentang strategi pengendalian biaya yang cerdik dan inovatif ini.

<b> Mitos 1: Pengusaha tidak dapat bernegosiasi sebagai kesepakatan yang baik dengan penyedia layanan medis seperti perusahaan perawatan yang dikelola. </ b> Kebenarannya adalah pengusaha sering dapat bernegosiasi sama baiknya, atau lebih baik. Penyedia menyambut perjanjian langsung karena alasan bahwa mereka <i> tidak </ i> menyukai kontrak perawatan terkelola konvensional. Dokter telah mengeluh selama bertahun-tahun tentang perjanjian permusuhan dan penggantian biaya miskin yang dipaksakan kepada mereka oleh HMO dan PPO. Persepsi negatif ini telah menciptakan kemauan kuat di antara penyedia layanan medis untuk melakukan bisnis secara langsung dengan majikan. Kesepakatan "saling menguntungkan" ini pada akhirnya menghemat uang para majikan tanpa mengurangi jumlah penyedia. Tidak seperti perusahaan perawatan terkelola, perjanjian langsung mengungkapkan <i> semua </ i> rincian kontrak sehingga pemberi kerja dan penyedia tahu kesepakatan yang mereka dapatkan dan tidak ada yang dapat disembunyikan oleh "potongan" perantara.

<b> Mitos 2: Anda memerlukan sejumlah besar karyawan untuk menegosiasikan kontrak penyedia langsung. <b> Sebenarnya dokter dan rumah sakit sering kali kontrak dengan pemberi kerja untuk jumlah karyawan yang terbatas. Ketika perjanjian langsung adil dan penggantian biaya wajar, penyedia cepat menyadari itu adalah keputusan bisnis yang cerdas untuk bekerja dengan majikan di komunitas mereka sendiri. Seorang majikan lokal, tanpa memandang ukuran, mewakili kelompok mapan dari kehidupan yang ada sebagai calon pasien, siap untuk menggunakan penyedia jaringan langsung. Jaringan langsung telah berhasil dikembangkan di area di mana perusahaan memiliki sedikitnya 30 karyawan.

<b> Mitos 3: Kontrak langsung tidak akan berfungsi di area tempat jaringan PPO lain tersedia.  </ B> Sebenarnya adalah dokter sakit perjanjian yang tidak menguntungkan dan penggantian biaya yang menyedihkan dipaksakan kepada mereka oleh perusahaan perawatan yang dikelola. Mereka benar-benar menyambut peluang untuk berkontraksi langsung dengan majikan. Bagi banyak dokter, kenyataan bahwa itu adalah perjanjian dengan majikan, dan bukan perusahaan perawatan yang dikelola, adalah alasan yang cukup untuk berpartisipasi dalam jaringan langsung. Kesepakatan langsung menetapkan hubungan bisnis yang benar antara penyedia dan pemberi kerja, yang menjanjikan penggantian penyedia lebih cepat, tingkat pembayaran manfaat yang lebih baik, dan akses lebih mudah ke pembayar utama (pemberi kerja). Ini juga merupakan sikap hubungan masyarakat yang baik untuk setiap dokter, kelompok medis, atau rumah sakit untuk berdemonstrasi.

<b> Mitos 4: Jaringan langsung menciptakan beban administrasi dan biaya lebih tinggi. </ b> Kebenarannya adalah ketika jaringan langsung dikembangkan, keuntungan dari "memiliki" jaringan dengan cepat melebihi "penyewaan" satu dari perusahaan perawatan terkelola. Tidak ada biaya akses jaringan berulang; lebih sedikit atrisi dokter; lebih sedikit keluhan karyawan; kontrak perpanjangan sendiri yang lebih sederhana; hubungan penyedia yang lebih baik; fitur desain rencana langsung; dan kemampuan untuk memilih kontraktor terbaik untuk tinjauan pemanfaatan, manajemen perkara, pemrosesan klaim, dan tugas administratif lainnya. Perusahaan-perusahaan perawatan yang dikelola gagal untuk menahan kenaikan biaya medis majikan, terlepas dari apa yang disebut upaya manajemen jaringan mereka. Ironisnya, dan secara kebetulan, laba industri perawatan yang dikelola berada pada titik tertinggi sepanjang waktu sementara para majikan terus menderita.

<b> Mitos 5: Pembuatan kontrak langsung menghadapkan pemberi kerja ke kewajiban yang lebih besar. </ b> Kebenarannya adalah kontrak langsung tidak menimbulkan risiko litigasi yang lebih besar daripada komponen program manfaat apa pun lainnya dan mungkin sebenarnya menawarkan <i> perlindungan yang lebih besar </ i> terhadapnya . Kontrak langsung ditujukan hanya untuk pengusaha yang berasuransi sendiri yang rencananya diatur oleh ERISA, yang menawarkan perlindungan internal terhadap kewajiban. ERISA mencegah undang-undang gugatan negara bagian dan membatasi kemampuan karyawan untuk mengadakan rencana ERISA yang bertanggung jawab atas malpraktik di bawah undang-undang negara bagian, yang mengatur malpraktek, bukan ERISA. Karena perjanjian penyedia langsung menyatakan bahwa pemberi kerja tidak menyediakan / mengarahkan perawatan medis dan tidak memiliki peran apa pun dalam keputusan medis apa pun, perlindungan yang ditawarkan oleh preemption ERISA dipelihara dengan aman.

<b> Mitos 6: Perusahaan perawatan yang dikelola tidak dapat (atau tidak mau) memproses klaim untuk jaringan langsung. </ b>
Yang benar adalah bahwa memproses klaim dan mengelola manfaat untuk jaringan penyedia milik majikan adalah baik dalam kemampuan teknis perusahaan perawatan yang dikelola. Ketidakmampuan berpura-pura mereka untuk memproses klaim jaringan langsung adalah salah satu dari banyak cara yang dikelola perusahaan perawatan memegang sandera majikan-klien mereka dalam jaringan yang dimiliki, disewakan, atau diatur oleh perusahaan perawatan yang dikelola sendiri. Jika perusahaan perawatan terkelola yang ada tidak dapat atau tidak akan mengelola klaim jaringan langsung, ada banyak administrator pihak ketiga (TPA) daripada yang dapat menanganinya, biasanya dengan biaya lebih rendah per karyawan. Bagi pemberi kerja yang menginginkan jaringan langsung di lokasi tertentu (tetapi ingin mempertahankan jaringan komersial di tempat lain), menggunakan TPA adalah cara yang nyaman dan hemat biaya untuk menyelesaikan pekerjaan.

<b> Mitos 7: Perusahaan perawatan yang dikelola melakukan pekerjaan yang lebih baik yang mengandung biaya dan menghemat uang para pengusaha. </ b> Jika itu <i> benar </ i>, biaya rencana medis majikan akan turun alih-alih naik. Yang benar adalah pengusaha yang telah menerapkan kontrak penyedia langsung mengalami biaya yang lebih rendah dan tabungan yang lebih tinggi. Satu perusahaan nasional dengan 20.000 karyawan telah menggunakan jaringan langsung untuk menjaga tren biaya rencana kesehatan mereka <i> datar </ i> selama lima tahun terakhir. Majikan besar lainnya mengurangi biaya rencana kesehatannya lebih dari 20% tanpa mengurangi manfaat atau mengalihkan biaya kepada karyawan.

<b> Intinya: Memotong perantara perawatan terkelola dan mengontrak langsung dengan penyedia layanan medis dapat membantu pengusaha cerdas mengurangi biaya manfaat dan mendapatkan kembali kendali atas rencana perawatan kesehatan perusahaan mereka. </ b>